مهندسی بهداشت محیط سیستان و بلوچستان

فصل اول: قسمت پنجم

تزریقات و رگ گیری

تزریقات...   Injection

بر حسب مورد استفاده تزريقات ممكن است عضلاني . داخل جلدي(پوستي).زير جلدي .مفصلي ويا موضعي باشد. در اكثر تزريقات سرنگ 2 تا 5 ميلي ليتر(سي سي) كافي است ولي براي مقاصد خاص ممكن است نياز به سرنگهاي اختصاصي وجود داشته باشد(نظير سرنگ انسولين و توبر كولين ). هر چه نمرهء سر سوزن ها بيشتر مي شود طول و قطر سر سوزن كاهش مي يابد.

۱-  تزريقات عضلاني

معیار اصلی در انتخاب محل مناسب تزریق عضلانی، توده عضلانی، محل و ریسک کمتر صدمه به بافتهای مهم خصوصا عروق و اعصاب است ودر کل سرینها، مناسب ترین محل برای تزریقات عضلانی در افراد بیش از ۲تا ۳ سال است(در کودکان کمتر از ۲تا ۳ سال ران محل مناسب تری است ) البته برخی از داروها ممکن است فقط در برخی نواحی خاص تزریق شوند (مثلا واکسن هپاتیت در دلتوئید و...) سر سوزن مناسب جهت تزریق داخل سرین سرسوزن نمره ۲۰تا۲۲ با طول ۵/۲ تا۷۵/۳ سا نتیمتر و برای دلتوئید و کودکان نمره ۲۲تا۲۵ باطول ۵/۱ تا ۵/۲ سانتیمتر است .      در تمامی تزریقات عضلانی ابتدا محل تزریق با الکل پاک شده و سپس سوزن تقریبا عمود (در کودکان کمی مایل) بر محل و بایک حرکت سریع مچ وساعد داخل عضله می شود . طولی از سوزن که بایستی وارد عضله شود (بدون احتساب پوست وبافت زیر جلدی ) بر حسب ضخامت عضله مربوطه از ۵/۱ (دلتوئید) تا۵/۲ سانتیمتر متفاوت است .پس از ورود سوزن به داخل عضله، سرنگ آسپیره شده و پس از اطمینان از عدم وجود سوزن داخل رگ، دارو آهسته تزریق می شود.

تزريق داخل عضله سريني بزرگ (Dorsogluteal):

براي تعيين محل تزريق مي توان به دو روش عمل كرد (شكل 2-28(:

1- يك خط فرضي از خار خاصره اي خلفي فوقاني به تروكانتر بزگ بكشيد عصب سياتيك در پايين و داخل اين خط عبور مي كند و محل تزريق، قسمت خارجي يك سوم فوقاني اين خط مي باشد   2- باسن را به 4 قسمت مساوي تقسيم كنيد (از ستيغ ايليك در بالا تا چين باسن در پايين و خط عرضي كه از تروكانتر مي گذرد) محل تزريق ربع فوقاني خارجي خواهد بود.                                                                                                      نكته:                                                                                                                                                                                                       قبل از وارد كردن سوزن از بيمار بخواهيد خود را شل نمايد و عضله محل با انگشتان دست ديگر گرفته و كمي بر آمده شود.                                                                                                                                                                               در برخي از موارد موقع تزريق ممكن است سر سوزن از كلاهك(hub) كنده شود . لذا بهتر است كمي از سر سوزن در خارج از پوست باقي بماند .                                                                                                                                         

 هر چه دارو آهسته تزريق شود درد، ريسك بعضي عوارض كمتر خواهد بود.                                                                           براي تزريق داروهاي روغني (نظير برخي از ويتامين ها ) و كريستالي (نظير پني سيلين) بهتر است از سر سوزن هاي بزرگتر استفاده شود .                                                                                                                                                   

 از آنجائيكه سوراخ سر سوزن يك طرفه است لذا در مواردي كه حجم دارو زياد است بهتر است در حين تزريق دارو  سر سوزن چرخانده شود.                                                                                                                                           

 گنجايش سريع عضله دلتوئيد حداكثر 2ml  و سرين حدود 5ml است و تزريق بيش از اين ميزان با درد و ناراحتي نسبتا شديد (و گاهي آبسه استريل) همراه خواهد بود و در چنين مواردي (نظير تزريق متوكاربامول)دارو بايستي بطور منقسم در دو طرف تزريق شود.                                                                                                                                           

برخي از بيماران در موقع تزريق دجار شوك مي شوند. لذا در موقع تزريق بايستي بيمار دراز كشيده باشد.

2- تزريق داخل عضله سريني متوسط : (Ventrogluteal)

اين ناحيه حاوي عضلات سريني متوسط (در رو) و كوچك(در زير) است و به دليل دوري آن از عصب سياتيك و شريان گلوتئال فوقاني سالم ترين محل براي تزريق عضلاني است براي مشخص كردن محل تزرق كف دست  خود را روي تروكانتر بزرگ و انگشت سبابه را روي زائده خاصرهاي قدامي فوقاني قرار دهيد و انگشت مياني را روي ستيغ خاصره اي تا حد امكان باز كنيد . مركز بين دو انگشت محل مناسب تزريق خواهد بود(شكل 3-28).

3- تزريق داخل دلتوئيد : از اين روش بهتر است در كودكان و افراد لاغر استفاده نشود . منطقه ی  تزريق، ناحيه مثلثي شكل بر روي عضله دلتوئيد است كه قاعده آن در موازات كنار تحتاني زائده آكروميون و راس آن حد تحتاني عضله دلتوئيد است. در عمل نقطه ها به فاصله سه انگشت پايين تر از زائده آكروميون در سطح خارجي بازو محل مناسب براي تزريق است.

تزريق زير جلدي (S.C)

بافت زير جلدي (Subcutaneous)  يك بافت همبند شل، غني از بافت چربي با خونرساني كم بوده وبه همين دليل معمولا سرعت جذب دارو در آن طولاني تر از عضله است (20 تا 30 دقيقه در مقابل 5 تا 10 دقيقه در تزريقات عضلاني) البته برخي از داروها سرعت جذبشان از بافت زير جلدي برابر با عضله است  (نظير هپارين ) . براي تزريقات S.C معمولا از سرنگهاي  2 ميلي ليتر يا كمتر و سر سوزن نمره 24 تا 26 و با طول 1.5 سانتيمتر استفاده مي شود . تزريقات  S.C را مي توان در هر نقطه اي انجام داد (نظير بي حسي هاي موضعي ) ولي محلهاي رايج قسمت فوقاني خارجي بازو ,جلوي ران , روي شكم و روي كتف ها مي باشد . همانند تزريقات عضلاني بايستي در S.C    نيز قبل از تزريق، آسپيراسيون انجام شود (بجز در مورد هپارين) . روش كار بدين ترتيب است كه چيني از پوست محل با انگشتان يك دست گرفته و بلند شده و سپس سوزن با زاويه 45 تا 90 در جه زير جلد وارد و پس از آسپراسيون تزريق مي شود  حداكثر گنجايش با فت زير جلدي در يك نقطه (بدون بروز درد شديد )حدود 2 ميلي ليتر است و نبايستي بيش از 5 ميلي ليتر تزريق شود .

تزريق داخل جلدي

از تزريقات داخل جلدي (Intradermal)  براي تست هاي آلرژيك , برخي از واكسيناسيونها و نيز بررسي پاسخ سيستم ايمني (anergy screen)   استفاده مي شود و معمولا سرنگهاي يك ميلي ليتر مدرج (نظير سرنگ توبركولين) با سر سوزنهاي نمره 25 تا 27 بكار برده مي شود و اكثرا در سطح فلكسور ساعد (حدود 10 سانتيمتر پايينتر از شيار آرنج ) انجام مي شود . روش كار بدين ترتيب است كه پوست محل با الكل پاك شده و سپس سوزن با زاويه 15 درجه و به ميزان 2 تا 3 ميليمتر داخل درم شده (شكل 9-28) و آنگاه دارو (معمولا 0.1 ميلي ليتر)  به آرامي تزريق مي شود كه به صورت يك عدس برآمده مي شود . در پايان بدون ماساژ سوزن خارج مي شود و يك دايره به قطر يك سانتيمتر دور آن كشيده و ساعت و تاريخ تست نوشته مي شود .

نكته : در تمامي تزريقاتي كه سوزن به طور مايل وارد پوست مي شود بايستي سوراخ سر سوزن به طرف بالا باشد .

رگ گيري

نمونه گيري و رگ گيري  وريدهاي محيطي

يكي از ساده ترين روشها براي ورود و تزريق داروها و مايعات به داخل جريان خون سيستميك رگ گيري يا كانولاسيون وريدهاي محيطي است. كه بر حسب مورد ممكن است از سر سوزنهاي ساده , بال پروانه اي، آنژيو كت و غيره استفاده شود (شكل 10-28) كه به همگي آنها كانول (Cannula)  گفته مي شود .

به طور كلي از سر سوزنهاي ساده به منظور نمونه گيري خون يا تزريقات  لحظه اي و موقت و از آنژيوكت براي مصارف طولاني مدت استفاده مي شود . اسكالپ وين براي تمامي سنين و خصوصا كودكان مناسب بوده و براي مصارف كوتاه مدت بكار مي رود .

مناسب ترين محل براي رگ گيري اندام فوقاني است (دست و ساعد) . از پا به دليل ريسك بالاي ترومبوفلبيت  و دست و پاگير بودن بندرت استفاده مي شود (شكل 11-28). رگ گيري بهتر است بر روي دست غير غالب ودر ديستال انجام شود (تا در صورت عدم موفقيت قسمتهاي پروگزيمال قابل استفاده باشد )و روي مفاصل نباشد.

تجهيزات مورد نياز

1-     پنبه هاي آغشته به الكل و بتادين ,  گاز استريل و دستكش يكبار مصرف

2-     كانول وريدي (برحسب مورد ,  سرسوزن ساده يا اسكالپ وين ,  آنژيوكت و ...)

3-     سرنگ 3 ميلي ليتر ودر صورت نياز به آنستزي , ليدو كائين 1%

4-     تورنيكه , نوار چسب 1.5 تا 2.5 سانتيمتري و در صورت لزوم تخته بازو (بيشتر براي اطفال)

مقدمات كار

1-     ست سرم را به سرم وصل نموده وبا جاري ساختن محلول , ست سرم را هواگيري و آماده نماييد.

2-     تورنيكه را به بازو بسته ومحل مناسب براي رگ گيري را مشخص كنيد .اگر رگ مشخص نباشد , از بيمار بخواهيد انگشتان خود را چند بار باز و بسته نمايد و يا اينكه با نرمه انگشتان يكي دو بار ضربه بروي  محل رگ گيري  مورد نظر بزنيد ( موجب وازو اسپاسم و برجسته شدن رگ مي شود ).

3-     پوست محل را با بتادين و سپس الكل تميز و سپس ضد عفوني نماييد.

توجه: الكل به تنهايي يك محلول ضد عفوني كامل نبوده ودر بيماران پر خطر حتما بايستي محل با بتادين ضد عفوني شود و بدليل ريسك آلودگي بهتر است در تمامي اعمال با خطر آلودگي دستكش به دست كنيد.

نكته : در بسياري از بيماران (خصوصا افراد چاق و كودكان ) رگ ها قابل رؤيت نبوده و بايستي از طريق لمس كرده( با نرمه نوك انگشتان سبابه و ميانه ) شناسايي و مشخص شوند.

الف)  روش بكار بردن اسكالپ وين

1-     اندازۀ مناسب سوزن را انتخاب كنيد (در اكثر موارد نمره 19 تا 23)

2-     انگشت شصت دست (يا سبابه و ميانه) غير غالب رابر روي ديستال محل مورد نظر بگذاريد و با كشيدن پوست به طرف ديستال , پوست و رگ محل ورود سوزن را ثابت نگه داريد (شكل 12-28).

3-     دو بال اسكالپ وين را دو لا كرده و بين انگشتان شصت و سبابه نگه داريد (شكل 12-28) و روكش سرسوزن را در آوريد.

4-     در حاليكه سوراخ سوزن به طرف بالا است از فاصله نيم سانتيمتري محل ورود به داخل رگ با زاويه 20تا 30 در جه از سطح پوست , سوزن را از كنار (مماس بر) رگ وارد پوست نماييد (شكل 13-28)  و با كاهش زاويه و پس از طي مسافت 0.5 تا 1 سانتيمتر در محاذات رگ (شكل 12-28) سر سوزن را منحرف كرده و به داخل رگ وارد كنيد (شكل 12-28). پس از ورود به داخل رگ (راه يافتن خون به داخل كانول ) سوزن را به موازات رگ گرفته (تقريبا مماس بر پوست ) و ان را تا يكي دو ميليمتر انتهايش به داخل رگ هدايت نماييد(شكل 14-28 B) . در صورت مهارت كافي مي توان سوزن را به طور مستقيم وارد رگ نمود ولي معمولا رگ جابجا شده و موفقيت آميز نيست(شكل 13-28).

5-     پس از ورود سر سوزن به داخل رگ  ,تورنيكه را باز كنيد و پس از استعمال يك پماد آنتي بيوتيك بر روي محل ورود سرسوزن ,  با نوار چسب سرسوزن رادر محل خود ثابت نگه داريد(شكل 15-28).

نكته: تكنيك رگ گيري با سرسوزن مستقيم (و نمونه گيري خون ) همانند اسكالپ وين است و در پايان مي توان طبق شكل  16-28 آن را ثابت نمود.

ب) روش كاربرد آنژيوكت

1- بر حسب اندازه رگ محل و مورد مصرف , اندازه مناسب آنژيوكت را انتخاب كنيد (معمولا نمره 16 تا 20)(براي تزريق خون آنژيو كت ريزتر از نمره 18 مناسب نيست).

2- در موارد آنژيوكت هاي بزرگ (كمتر از نمره 15-14) ابتدا پوست محل را بي حس نماييد.

3- تنۀ آنژيوكت را بين  شست و انگشتان دوم , سوم و چهارم نگه داريد (به طوريكه سوراخ سر سوزن به طرف بالا باشد)

4- با شست دست ديگر ديستال ناحيه را به طرف ديستال بكشيد تا وريد ثابت و بي حركت نگه داشته شود.

5- همانند روش اسكالپ وين , آنژيوكت را با زاويه 20تا30 درجه وارد پوست (و با كاهش زاويه )وارد رگ نماييد(شكل 17-28).

6- پس از ورود آنژيو كت به ميزان 0.5 سانتيمتر داخل رگ و مشاهده خروج خون , تورنيكه را باز كنيد  و سپس در حاليكه سوزن را ثابت نگه داشته ايد كانول را به داخل رگ هدايت نماييد (شكل 18-28).

7- با يك انگشت پروگزيمال رگ را فشار دهيد و پس از در آوردن سوزن ست سرم يا درپوش آنژيوكت را به آن وصل كنيد.

8- پماد آنتي بيوتيك موضعي بر روي سوراخ ورود كانول ماليده و با نوار چسب آنژيوكت را به پوست ثابت كنيد.

توجه - پس از خروج قسمتي از كانول هيچگاه سوزن را به داخل كانول نرانيد . زيرا ممكن است باعث كنده شدن قسمت ديستال كانول و در نتيجه آمبولي شود .

نكته:

در صورتيكه كانول داخل رگ نباشد با شروع تزريق محلول  ,بيمار احساس درد كرده و محل برآمده مي شود .

در افراد مسن رگ ها اسكلروتيك و سخت هستند و به سرعت پاره و به اصطلاح بومبه مي شوند . براي جلوگيري از اين مساله از سوزنهاي كمي كوچكتر استفاده كنيد و تورنيكه را براي مدت  طولاني نبنديد.

كانولهاي وريدي نبايستي بيش از 2 تا3 روز در يك محل باقي بمانند.